Ongevalsaangifte
FORTIS AG.1824. - Polisnummer KME.03 99087291 00
ONGEVALSVERKLARING PERSOONLIJK(E) ONGEVAL(LEN)
Bij een persoonlijk ongeval voorzijde volledig invullen en ondertekenen en achterzijde laten invullen en ondertekenen door de behandellende geneesheer , onmiddellijk opzenden naar V.W.F. secretariaat P/A OffiCenter - H. Van Veldekesingel 150 bus 71 te 3500 HASSELT.Bij een ongeval met dodelijke afloop onmiddellijk binnen de 24 uur volgende personen inlichten : Voorzitter V.W.F. de heer Wouters tel & fax 014/21.38.47.- gsm 0476/43.11.56
Secretaris generaal V.W.F. de heer Moeskops tel & fax 014/61.45.61. –
gsm 0479/39.97.14
Penningmeester V.W.F. de heer Brouckmans tel & fax 013/31.29.19. –
gsm 0479/39.97.16
Secretariaat V.W.F. tel 011/87.08.21 fax 011/87.08.02.
Verzekeringsnemer : Vlaamse Wandelfederatie v.z.w.Volledig adres. : p/a OffiCenter - H. Van Veldekesingel 150 bus 71 te 3500 HASSELT.
Slachtoffer. - Verzekerde.
Naam en voornaam…………………………………………………………lidnummer………………….……
Beroep………………………………………………………………………Geboorte datum…………….…
Adres…………………………………………………………………………Tel………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Naam en nummer van club van slachtoffer :…………………………………………………………………
Verzekering tegen ongevallen bij een andere maatschappij - JA. - NEEN ( 1.)
ZO JA. - Naam van de Maatschappij…………………………………..Polisnummer………………………
ONGEVAL. Tijdens een wandeling
Datum…………………………………..Dag……………………….. Uur……………Voor- Na /middag ( 1.)
Plaats………………………………………………………………….Postnummer…………………………
ONGEVAL. Naar of van een wandeling
Datum…………………………………..Dag……………………….. Uur……………Voor- Na /middag ( 1.)
Plaats………………………………………………………………….Postnummer………………………
Verplaatsing naar of van een wandeling Ja. - Neen. ( 1.) Was slachtoffer geleider of inzittende ( 1.) van een voertuig zo JA.- indentiteit van eigenaar - merk en nummerplaat wagen/voertuig :…………………………………………………………………………………………………………………
Overheid die ongeval vaststelde :……………………………………………………………………………..
Getuigen - naam en adres.:…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….….
Verzekeringsmaatschappij…………………………………………….Polisnummer……………………
OORZAKEN - OMSTANDIGHEDEN - BESCHRIJVING ONGEVAL.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Opgesteld te …………………… ……………….. de…………………………………………
( 1.) = doorhalen wat NIET past. * ( 2.) Zo volledig mogelijk in vullen.
ALLES IN BLOKLETTERS INVULLEN
Handtekening clubsecretaris en clubstempel Handtekening van Verzekerde
FORTIS-AG.1824 - Polisnummer KME.03 99087291 00 Vlaamse Wandelfederatie v.z.w.
Geneeskundig getuigschrift.
Geneesheer.
Naam……………………………………………………………………………………………………………
Adres…………………………………………………………………………Tel nummer…………………..
Letsels.
Welke zijn de letsels veroorzaakt door het ongeval vermeld op keerzijde.
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….Gevolgen
Welke zijn tot nu toe de gevolgen of vermoedelijke gevolgen
…………………………………………………………………………………………………………………
Tijdelijk werkongeschiktheid van ……….. ……………..tot en met ……………………………………..
Bestendig werkongeschiktheid van ……………………...% vanaf ………………………………………
Voortvloeiend uit ……………………………………………………………………………………………..
4. Behandeling.
Indien een van volgende tussenkomsten nodig is , gelieve deze aan te duiden.
O - Tussenkomst van een speciaal arts. ( event. Naam en adres.)
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
O - RX moeten genomen worden
O - Slachtoffer moet opgenomen worden in ziekenhuis.
Inlichtingen.
Op welke dag en uur zijn de zorgen van de geneesheer voor het éérst gevraagd……………………….
Wordt het slachtoffer verzorgd -
O Thuis.
O in de kliniek.
O elders
Bent u huisdokter van slachtoffer - JA. - Neen. ( 1.)
Zo Neen , wie is de huisdokter , naam en adres. …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….. telefoonnummer…………………………………..
Lijdt of leed het slachtoffer voor het ongeval aan lichamelijke gebreken, ziekte of kwalen die rechtstreeks de oorzaak zouden kunnen geweest zijn van het ongeval. JA. - NEEN. ( 1.)
Opgemaakt te ………………………………de …………………………….
( 1. ) doorhalen wat NIET past.
Handtekening en stempel Geneesheer
………………………………………….
(C) 2005 - Alle rechten voorbehouden